流產

周全益醫師

精卵接觸能成功受精的機率為88%，這其中有23%會在受精卵開始分化前停止生長，並且有12%因受精卵品質不良，在未著床前壞掉。整個說起來，只有67 %的受精卵可以成功著床，而著床後年青女性也有10 %的自然流產率，所以要受精成功並繼續懷孕其實也相當不容易。

自然流產：

胎兒在未發育至足以生存以前流掉。美國定義為懷孕滿20週以前或出生體重小於500g，有一些歐洲國家的標準是出生體重小於1000 g。流產後2-3週即可恢復排卵。80%的自然流產發生懷孕12週之前，染色體的異常占早期流產的ㄧ半，而隨著父母親年齡越大，流產的機會越高。

自然流產可能與不相關的一些考量原因

• 胎兒的問題：包括不正常的胚胎、空包彈、染色體異常，流產高峰期在8-13周之間。
• 感染：皰疹有明確的關聯，其他如弓漿菌、披衣菌、李斯特菌、革蘭氏陰性鏈球菌、愛滋病、梅毒等，則還不十分確定其關連性。
• 結核病及高血壓很少造成流產。
• 糖尿病患者血糖控制不良會增加流產率。
• 甲狀腺功能低下和流產無關。
• 黃體期不足會增加流產率，定義是黃體期中段採血的黃體素值 < 9ng/mL，或是內膜採樣的結果比月經週期的日期晚了三天以上。
• 營養缺乏與流產無關 。
• 每天多抽10支煙會增加1.2倍流產率，每天多抽14支煙會增加2倍。
• 喝酒會增加流產率，每週喝2次機率增加2倍，每天喝酒會增加3倍流產率。
• 每天喝4杯以上咖啡會稍微增加流產率。
• 放射線劑量過多會導致流產
• 口服避孕藥和殺精藥和流產沒證據顯示有關，放置子宮內避孕器意外懷孕的流產比率高，尤其容易導致敗血性流產。
• 麻醉氣體、一氧化氮、砷、鉛、甲醛、苯、氧化乙烯會增加流產率。電視銀幕、短波、超音波則不會增加流產率。
• 自體免疫疾病容易造成習慣性流產 。
• 精卵在受精前留在女性生殖道內越久，流產率越高。
• 腹膜炎增加流產機率，開刀則不ㄧ定會有同樣狀況。
• 身體外傷撞擊傷會增加流產率。
• 子宮肌瘤、子宮內膜粘連、子宮頸閉鎖不全會增加流產率。子宮頸閉鎖不全可以使用子宮頸環紮術做治療。

自然流產的分類及治療

一. 先兆性流產（Threatened abortion）

懷孕未滿20週前有陰道血性分泌物或陰道出血，約有1/4至1/5的懷孕婦人曾經有過這樣的狀況，有1/2會流產，其餘即使未流產，將來發生早產，低出生體重和胎兒出生死亡的危險性仍然較高。先兆性流產的出血會持續數天甚至數週，出血後數小時可能會有腹痛。如果患者有貧血或脫水狀況則必需終止懷孕。懷孕16週前以黃體素安胎可能有效，治療中必須以超音波、血中β HCG、黃體素濃度做追蹤。追蹤βHCG時如果每隔48hrs沒有增加數值至少65%以上，則常常避免不了會流產。如果可以看到?娠囊，但βHCG< 1000 mIU/mL，這也多半沒希望。黃體素如果小於5ng/mL，那麼要不就是胎兒死亡，要不就是有88%的機率是子宮外孕，或83%的機率是已經發生流產。發現胎兒死亡時必需要把胚胎及胎盤組織盡快移除，避免感染。

二. 不可避免性流產（Inevitable abortion）

• 羊膜合併子宮頸擴張
• 幾乎可確定必會流產
• 先臥床觀察，補充水分，症狀治療
• 如果觀察48小時之後沒再有羊水流出，沒有發燒腹痛或出血，則有機會保住，不過絕大部分流產常是無可避免的。

三. 不完全流產（Incomplete abortion）

• 多發生於10週以後，這時候的流產有可能各別排出胚胎及其餘妊娠組織
• 胎盤部份或全部殘留子宮內，出血的時間並不ㄧ定與初流產排出物同時
• 越晚期的流產，出血量越大
• 不能耽擱以手術取出子宮殘留物的時間，即使發燒也一樣要立即做手術。

四. 過期流產（Missed abortion）

• 胎兒死亡並滯留子宮長達數週
• 不ㄧ定會出血
• 孕婦體重減輕，子宮反而變小
• 過期時間太長容易造成孕婦凝血問題，鼻黏膜牙齦出血
• 先兆性流產以黃體素安胎治療也有可能導致過期流產

五. 習慣性流產（Recurrent spontaneous abortion）

• 有3次或3次以上連續的自然流產
• 大多與染色體異常，內分泌問題，免疫排斥，子宮結構異常等相關
• 除抗磷脂質抗體症候群，子宮頸閉鎖不全外，不論如何治療都有大約70-85%的治癒率，但即使治癒成功懷孕，仍有相當高的機會有早產、前置胎盤、、臀位產、及胎兒異常
• 不論流產過幾次，下一胎仍會有1/3再流產的機率